I. Giriş

1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun Ek-1 ve Ek-3 nolu tablolarına göre ülkemizde tasnif edilmiş 43 tıpta uzmanlık ana dalı ve 46 yan dal bulunmaktadır. Bu uzmanlıklardan 3 ana dal (anatomi, fizyoloji ve tıbbi farmakoloji) ve 1 yan dal (sosyal pediatri) HAKUK cetvelinde yer almadığı için ilgili uzmanların aleyhine olacak şekilde ek ödeme eşitsizliği ortaya çıkmaktadır. Bu yazıda tıbbi farmakoloji uzmanları özelinde uygulamanın neden adil olmadığı ve Anayasa md. 10 hükmü ile korunan eşitlik ilkesine aykırılığı izah edilecektir.

II. Hizmet Alanı - Kadro Unvan Katsayıları (HAKUK) Nedir?

Hizmet Alanı - Kadro Unvan Katsayıları, Sağlık Bakanlığı bünyesinde çalışan hekimlerin ve diğer sağlık personellerinin çalıştıkları kurum, uzmanlıklarının çeşidi ve bulundukları kadro gibi değişkenlere göre aldıkları ek ödeme katsayısını düzenleyen cetveldir.

06.08.2024 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Bakanlığı Ek Ödeme Yönetmeliğinin 15. maddesine göre HAKUK cetvelini hazırlama yetkisi Sağlık Bakanlığındadır.

En son 01.07.2024 tarihinde yürürlüğe giren HAKUK cetveline bakıldığında cetvelin kendi içinde birçok çelişki barındırdığı görülmektedir. Sözgelimi genel olarak ana dal uzman kadroları için belirlenen katsayı 3, yan dal uzman kadroları için belirlenen katsayı ise 3.3 iken; 8 yan dal yine 3 katsayısı üzerinden ek ödeme almaktadır. (İlgili yan dallar: Çevre Sağlığı, Epidemiyoloji, İş ve Meslek Hastalıkları, Temel İmmünoloji, Tıbbi Mikoloji, Tıbbi Parazitoloji, Tıbbi Viroloji ve şartlı olarak Histoloji-Embriyoloji) Bu yan dalların katsayısının düşük tutulmasında resmi olarak hiçbir nesnel gerekçe gösterilmemiştir.

Öte yandan yukarıda izah edildiği gibi katsayısı düşük tutulan yan dalların yanında, HAKUK cetvelinde hiçbir şekilde yer verilmeyen Tıbbi Farmakoloji uzmanlarının mağduriyeti daha da büyüktür. Zira ilgili uzmanlar çoğunlukta tıbbi hizmet vermesine rağmen, tıbbi puanı bulunmayan birimlerde çalışan tabipler için belirlenen 1.2 katsayısı üzerinden ek ödeme almaktadırlar.

Hekimlerin toplam gelirinde temel maaş (çıplak maaş) sabit kalırken; gelir değişkenliği teşvik ek ödemesi üzerinden gerçekleşir. HAKUK, bu teşvik ödemesinin hesaplanmasında doğrudan çarpan görevi görür:

Mesai İçi Hizmet Puanı = Ham Puan x Hizmet Verimlilik Katsayısı x HAKUK x Bireysel Hedef Katsayısı

Görülmektedir ki, HAKUK katsayısı alınan ödeme için tek belirleyici faktör olmamakla birlikte yine de önemli bir yer tutmaktadır.

III. Devlet Hastanelerinde Çalışan Tıbbi Farmakoloji Uzmanlarının Alan İçi Faaliyette Bulunduğuna Dair

Belirtildiği gibi Tıbbi Farmakoloji uzmanlığı, 1219 Sayılı Yasa’nın ekinde yer alan tabloda özel olarak tasnif edilmiş ve yine Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK) tarafından kabul edilen, esasında tıbbi değeri diğer uzmanlıklardan daha düşük olmayan bir alandır. İlgili uzmanlar, tıpkı diğer uzman doktorlar gibi TUS’a girip gerekli puanı aldıktan sonra ihtisas sürelerini tamamlayarak tez aşamasından geçip unvanlarını almaktadırlar.

Ayrıca, tıbbi farmakoloji uzmanları devlet hastanelerinde uzmanlık alanına ilişkin birimde çalışmaktayken buna rağmen verilen hizmetin alan dışı birimlerle eşdeğer tutulması da ayrı bir tutarsızlıktır.

HAKUK belirlenirken en önemli kriterlerden biri ilgili hekimin tıbbi puanı olan birimde çalışıp çalışmadığıdır. Ancak uygulamada devlet hastanelerinde çalışan tıbbi farmakoloji uzmanları konsültasyon gibi doğrudan tıbbi hizmetlerde çalışmalarına rağmen, HAKUK cetvelinde yer almadıkları için katsayı eşitsizliğine maruz kalmaktadırlar.

Bu meselenin çözümünde, uygulamada ortaya çıkan bir kavram karmaşasının giderilmesi gerekmektedir. Bu konuda da iki farklı eksen karşımıza çıkmaktadır.

Bir faaliyetin uzmanlık alanıyla ilişkisini değerlendirmede başlıca ölçütlerden biri, Tıpta Uzmanlık Kurulunca belirlenen uzmanlık eğitimi müfredatı ile fiilen yürütülen mesleki faaliyetin niteliğidir. “Alan içi” tanımlamasında ödeme kalemi bulunup bulunmadığına bakılmaması gerekmektedir.

Öte yandan bir hekimin yaptığı işin faturalandırılabilir / puanlanabilir olup olmadığını belirleyen husus ise Sağlık Bakanlığının belirlediği SUT / HAKUK gibi idari – mali tarife araçlarının hangi hizmetler için oluşturulduğudur. Bu belirleme ise çoğunlukla idarenin bütçe, tarihsel birikim ve hangi branşın bunu talep ettiği gibi tercihlere göre şekillenmektedir.

Bu iki eksen birbirini belirlemez. Bir hizmete puan / kod atanmamış olması, o hizmetin var olmadığı ya da ilgili branşın görev tanımı dışında kaldığı anlamına gelmez, sadece idarenin henüz o kalemi tarifeye eklememiş olduğu anlamına gelir.

Bu ayrımı yaptıktan sonra devlet hastanelerinde çalışan tıbbi farmakoloji uzmanlarının yaptığı hizmetin neden alan içi olarak sayılması gerektiğini yapılan işin reel örnekleriyle somutlaştırmakta fayda var. Şöyle ki:

Devlet hastanelerinde görev yapan Tıbbi Farmakoloji uzmanları doğrudan klinik karar destek ve konsültasyon mekanizmasında yer almaktadır. Bu kapsamda; terapötik ilaç düzey izlemi (TDM), kişiselleştirilmiş farmakokinetik / biyoyararlanım danışmanlığı, klinik ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık (tanı) etkileşim analizleri, polifarmasisi ve çoklu morbiditesi olan hastalarda farmasötik dilemma analizleri, advers etki yönetimi ile farmakoterapi ilişkili hastane protokollerinin (akılcı antibiyotik, onkolojik tedaviler, TPN vb.) geliştirilmesi gibi doğrudan tanı ve tedaviye yön veren tıbbi hizmetler icra edilmektedir.

Her ne kadar tıbbi farmakoloji uzmanlarının birkaç istisna hariç hiçbir vakada primer hekim olarak çalışmadığı belirtilse de; önemli olan husus, fiili olarak yapılan mesleki faaliyetlerin alınan ihtisas eğitiminin müfredatıyla uyumlu olup olmadığıdır. Yukarıda belirtilen faaliyetlerin tamamı tıbbi farmakoloji uzmanlık eğitiminin çekirdek müfredatında işlenen hususlardır. Başka bir deyişle ilgili uzmanlar, aldıkları eğitimle uyumlu bir işte çalışmaktadırlar.

Dolayısıyla devlet hastanelerinde çalışan tıbbi farmakoloji uzmanlarının verdiği hizmetin doğrudan hasta ve tedavi süreçlerine yansıdığı ve bu haliyle yapılan işin tıbbi puanı bulunmayan tıbbi ve idari ünitelerdeki sair görevlerle bağdaştırılmasının mümkün olmadığı söylenebilir.

Özetle, devlet hastanelerinde çalışan tıbbi farmakoloji uzmanları alan içi mesleki faaliyette bulunmaktadırlar ve HAKUK’ları da buna göre belirlenmelidir.

IV. İdarenin Tutumu

Yukarıda izah edildiği üzere tıbbi farmakoloji uzmanlarının HAKUK konusunda diğer hekimlerle eşit haklardan yararlanması gerekmektedir. Peki bu taleple yapılan idari başvurularda idare nasıl bir tutum sergilemektedir?

Bazı tıbbi farmakoloji uzmanları tarafından Sağlık Bakanlığına başvuru yapılarak HAKUK’un 3 olarak belirlenmesi talep edilmekteyse de, Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün 240505902 sayılı görüş yazısı doğrultusunda talep reddedilmekte ve “Tıbbi işlemler puanı bulunmayan tıbbi ve idari ünitelerde, sağlık tesislerine entegre 112 acil sağlık istasyonlarında çalışan tabip, diş tabibi, uzman tabip ve uzman diş tabibi ile branşı için HAKUK belirlenmemiş uzman tabipler ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar” için belirlenen 1.2 HAKUK’unun esas alınması gerektiği belirtilmektedir.

HAKUK cetvelinde yer alan “branşı için HAKUK belirlenmemiş uzman tabipler” ibaresi de aslında idarenin tercihinin kasti olduğunu göstermektedir. Ancak bu durum için somut ve kabul edilebilir hiçbir gerekçe sunulmamaktadır.

V. 2022 Tarihli Yönetmelik ve 2024 Tarihli Yönetmeliğin Yaklaşım Farkı

Sağlık Bakanlığının bir önceki mülga Ek Ödeme Yönetmeliği 12.08.2022 tarihinde yürürlüğe girmiştir ve yönetmeliğin ekinde HAKUK cetveli yer almaktadır. Bu HAKUK cetvelinde de tıbbi farmakoloji uzmanları ayrıca listelenmemiştir. Ancak 01.10.2022 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yürürlüğe giren değişiklikle anılan cetvele dipnot olarak “Branşı için HAKUK belirlenmemiş uzman tabiplerin, sağlık tesislerinde uzmanlık branşı ile ilgili tıbbi hizmet sunum alanlarında fiilen görev yapmaları halinde ilgili branşın HAKUK’u 3 olarak uygulanır” kuralı getirilmiştir.

Görülmektedir ki mülga yönetmelik, HAKUK’ta listelenmemiş olsa bile ilgili uzmanın tıbbi hizmet vermesi halinde katsayı eşitliği getirmiştir. Ancak mülga yönetmelik zamanında dahi tıbbi farmakoloji uzmanlarının verdikleri hizmetin tıbbi hizmet olup olmadığı tartışması nedeniyle çoğunlukla yine 1.2 katsayı uygulaması devam etmiştir.

Yürürlükte olan HAKUK cetveli ise 01.07.2024 tarihinden beri uygulanmakta olup 2022 düzenlemesindeki dipnot yeni düzenlemede korunmamıştır. Bu nedenle tıbbi farmakoloji uzmanlarının verdikleri hizmetin tıbbi hizmet olarak nitelendirilmesi gerektiğini ispat etmeleri halinde dahi katsayılarını 3’e çıkarmaları, yönetmeliğin lafzi olarak yorumlanması halinde mümkün değildir. Bu durumda HAKUK cetvelinin ilgili kısmının hukuka aykırılığı ileri sürülecekse, ülke çapında uygulanacak düzenleyici işlem niteliği nedeniyle doğrudan Danıştay nezdinde iptal davası açılması gündeme gelecektir.

VI. Ne Yapılabilir?

Belirtildiği gibi HAKUK cetvelindeki fiili durumun somut ve bilimsel hiçbir nedeni bulunmamaktadır. Ayrıca 2022 düzenlemesinde bulunan ve yukarıda yer verilen lehe hüküm gerekçesiz olarak 2024 düzenlemesinde korunmamıştır. Mer'i yönetmeliğin katı ve lafzi yorumu halinde, bireysel işleme karşı idare mahkemesi nezdinde açılacak iptal davası aleyhe sonuçlanabilir. Nitekim şu anda bilinen emsal lehe içtihatlar da 2022 yönetmeliğine göre karara çıkmıştır. Dolayısıyla öncelikle, ilgili yönetmelik kapsamında çıkartılan HAKUK cetvelinin iptali gerekmektedir.

Bu durumda, HAKUK’un kendisi için de diğer uzman hekimler gibi 3 olarak uygulanmasını isteyen tıbbi farmakoloji uzmanlarının öncelikle 2577 Sayılı Yasa’nın md. 11 hükmü kapsamında idareye talep dilekçesi vermeleri gerekmektedir.

Verilen dilekçede 60 gün geçmişe dönük olarak oluşan ödeme farkları da istenebilir. Geçmişe dönük ödemelere ilişkin tartışmanın detayları aşağıda izah edilecektir.

İdare tarafından verilen zımni ret veya ret kararı sonrası, 2575 Sayılı Danıştay Kanunu md. 24/1-c ve 2577 Sayılı İdari Yargılama Usül Kanunu md. 39/2-a hükümlerine göre ilgili yönetmelik dayanak gösterilerek oluşturulan ve ülke çapında uygulanacak düzenleyici işlem niteliğinde olan HAKUK cetveline ve bireysel işleme karşı doğrudan Danıştay nezdinde ilk derece sıfatıyla dava açılabilir.

HAKUK cetvelinin bu haliyle eşitlik ilkesine aykırı olduğu ve tıbbi hizmetlerin aksamasına neden olacak bir adaletsizlik içerdiği söylenebilir. Danıştay tarafından yapılacak incelemede uygulamanın bilimsel ve nesnel gerekçesinin olup olmadığının yanında eşitlik unsuru da incelenecektir. Özellikle 2022 yönetmeliğindeki lehe hükmün, 2024 yılındaki yönetmelikte korunmaması nedeniyle iptal kararı verilmesi oldukça muhtemel ve gereklidir.

Aynı konuda birden fazla hekimin idari başvuru ve devamında Danıştay nezdinde iptal davası açmasında bir sakınca yoktur.

VII. Her Uzmanın Ayrı Dava Açmasına Gerek Var Mı?

Yukarıda da izah edildiği üzere genel düzenleyici işlem niteliğinde olan HAKUK cetvelinin iptali halinde, iptal kararından itibaren bütün uzmanlar kararın lehe sonuçlarından yararlanacaktır. Ancak yine de her uzman için ayrı dava açmanın birkaç yönden faydası bulunabilir.

Açılacak davada sadece genel düzenleyici işlemin değil bireysel işlemin de iptali talep edilecektir. Yukarıda belirtildiği üzere; bizzat dava açan hekimler için idari başvurudan 60 gün öncesinden başlayarak dava sonucunda çıkacak karara kadar mali haklar birikmeye devam edecektir. Kendisi dava açmayı tercih etmeyerek genel düzenleyici işlemin iptalini bekleyen uzmanlar ise ancak iptal kararından itibaren ek ödemelerini alabilirler.

Dolayısıyla her uzmanın dava açması şart olmamakla birlikte mali hakların birikmesi yönüyle ayrı ayrı dava açılması tercih edilebilir.

VIII. Geçmişe Dönük Ek Ödeme Farkları Talep Edilebilir Mi?

Kural olarak her maaş ödemesi ayrı bir idari işlem sayılır. Bu nedenle idari başvuru esnasında en fazla 60 gün (idari dava süresi) geriye dönük ek ödeme talep edilebilir. İdari başvurunun reddi halinde açılacak davadan sonra ise davanın lehe sonuçlanması halinde arada geçen süredeki mali haklar zaten korunacaktır. Dolayısıyla idari başvurudan önceki 60 günden başlayarak davanın lehe sonuçlanması halinde arada geçen sürede mali hakların birikmesi açısından her uzman için ayrı dava açmakta fayda bulunmaktadır.

IX. Netice

Devlet hastanelerinde çalışan tıbbi farmakoloji uzmanlarına uygulanan HAKUK eşitsizliğinin somut ve bilimsel hiçbir gerekçesi bulunmadığı gibi 2022 yönetmeliğindeki kazanımların 2024 düzenlemesinde korunmaması da ayrıca bir hukuka aykırılık nedenidir. İlgili uzmanların haklarını araması halinde lehe sonuç çıkması oldukça muhtemeldir. Bu konuda özellikle sendikalara büyük görev düşmektedir.

Av. Enes Malik KILIÇ