Doğumda bebeğin oksijensiz kalması, bazı durumlarda hipoksik-iskemik ensefalopati (HİE) adı verilen ciddi bir nörolojik tabloya yol açabilir. Ağır HİE vakalarında çocukta serebral palsi, epilepsi, motor ve bilişsel gelişim geriliği, görme veya işitme sorunları ve yaşam boyu bakım ihtiyacı ortaya çıkabilir. Bu nedenle ailelerin en sık sorduğu sorulardan biri şudur:

“Bebeğim doğumda oksijensiz kaldı ve kalıcı engelli oldu. Bu durum tıbbi malpraktis midir?”

Bu sorunun tek bir cevabı yoktur. HİE'nin meydana gelmesi tek başına hekimin veya hastanenin kusurlu olduğunu göstermez. Buna karşılık fetal bozulmanın zamanında fark edilmemesi, gerekli müdahalenin veya sezaryenin geciktirilmesi, NST/CTG kayıtlarının gerektiği gibi değerlendirilmemesi ya da doğum sonrasında HİE'nin uygun şekilde yönetilmemesi hâlinde hekim ve hastanenin hukuki sorumluluğu gündeme gelebilir. Bu nedenle HİE vakalarında asıl incelenmesi gereken sonuç değil, doğum sürecinin tamamıdır.

HİE Nedir?

HİE, yani hipoksik-iskemik ensefalopati, bebeğin beyninin yeterli oksijen ve kan akımından mahrum kalması sonucunda ortaya çıkabilen nörolojik bir tablodur. Ancak HİE yalnızca doğum sırasında meydana gelen olaylardan kaynaklanmaz. Hasar;

  • doğumdan önce,
  • doğum sırasında,
  • doğumdan hemen sonra

ortaya çıkabilir. Genetik hastalıklar, intrauterin enfeksiyonlar, plasental problemler, prematürite, neonatal inme ve metabolik hastalıklar da benzer nörolojik sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle çocukta daha sonra serebral palsi, epilepsi veya gelişimsel gerilik ortaya çıkması, tek başına doğum sırasında hata yapıldığını göstermez. Hukuki açıdan asıl soru şudur:

Çocuktaki kalıcı nörolojik hasara yol açan oksijensizlik ne zaman ve hangi nedenle meydana gelmiştir?

HİE tanısı, malpraktisin kanıtı değil; ayrıntılı tıbbi ve hukuki incelemenin başlangıç noktasıdır.

Doğumda Oksijensiz Kalma Ne Zaman Malpraktis Sayılabilir?

Bir bebeğin doğum sırasında oksijensiz kalması her zaman önlenebilir olmayabilir. Doğum sırasında ani plasenta dekolmanı, kordon sarkması, uterin rüptür veya ani fetal bradikardi gibi öngörülmesi her zaman mümkün olmayan komplikasyonlar gelişebilir. Ancak komplikasyonun meydana gelmesi ile komplikasyonun doğru yönetilmesi aynı şey değildir.

Örneğin ani gelişen bir uterin rüptür öngörülemeyen bir komplikasyon olabilir. Buna karşılık fetal kalp hızındaki bozulmanın fark edilmemesi, hekime geç haber verilmesi, acil sezaryen kararının gecikmesi veya ameliyathanenin hazır olmaması ayrıca kusur oluşturabilir. Bu nedenle “HİE bir komplikasyondur” ifadesi tek başına hekim veya hastanenin sorumluluğunu ortadan kaldırmaz.

Araştırılması gereken temel soru şudur:

Komplikasyon ortaya çıktıktan sonra sağlık ekibi bunu zamanında fark etmiş ve tıbbi standartlara uygun şekilde yönetmiş midir?

NST ve CTG Kayıtları HİE Davalarında Neden Önemlidir?

NST ve CTG kayıtları, doğumda oksijensiz kalma iddiası bulunan malpraktis davalarının en önemli delilleri arasındadır. Bu kayıtlar bebeğin kalp atım hızını ve doğum sürecindeki değişiklikleri gösterir. Fetal bradikardi, geç deselerasyonlar, uzamış deselerasyonlar veya varyabilitede ciddi bozulmalar bebeğin durumunun kötüleştiğini gösterebilir. Ancak anormal bir CTG kaydı da tek başına beyin hasarının veya malpraktisin kesin kanıtı değildir.

Hukuki açıdan esas önemli olan; fetal bozulmanın ne zaman başladığı, sağlık ekibinin bunu ne zaman fark ettiği ve hangi müdahaleyi ne zaman yaptığıdır.

Bu nedenle yalnızca epikrizde yazan “NST normaldi” veya “fetal distress gelişti” ifadeleriyle yetinilmemelidir. Mümkünse ham NST/CTG kayıtlarının tamamı incelenmelidir. Özellikle şu soruların cevaplanması gerekir:

Fetal bozulmanın ilk bulgusu hangi saatte ortaya çıktı? Bradikardi ne kadar sürdü? Geç deselerasyonlar mevcut muydu? Hekime ne zaman haber verildi? Hekim hastayı ne zaman değerlendirdi? Sezaryen kararını ne zaman verdi?

HİE dosyalarında doğum sürecinin adeta dakika dakika yeniden oluşturulması gerekir.

Gecikmiş Sezaryen HİE'ye Neden Olabilir mi?

Gecikmiş sezaryen, doğumda oksijensiz kalma ve HİE davalarında en sık tartışılan konulardan biridir. Ancak yalnızca bebeğin sezaryenle geç doğurtulmuş olması malpraktisi kanıtlamaz. Öncelikle acil sezaryen gerektiren durumun hangi anda ortaya çıktığı tespit edilmelidir. Fetal distress başladıktan sonra hekime geç haber verilmiş olabilir. Hekim zamanında haberdar olduğu hâlde sezaryen kararını geciktirmiş olabilir. Sezaryen kararı zamanında verilmiş ancak ameliyathane veya anestezi ekibinin hazır olmaması nedeniyle doğum gecikmiş olabilir. Bu ihtimallerin her biri ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Acil sezaryenlerde sıkça dile getirilen “30 dakika kuralı” da tek başına mutlak bir malpraktis ölçütü değildir.

Bu nedenle asıl soru:

“Sezaryen kararından doğuma kadar kaç dakika geçti?” değil, “Acil sezaryen kararının hangi anda verilmesi gerekiyordu?” olmalıdır.

Fetal Distress Zamanında Fark Edilmezse Ne Olur?

Fetal distress, bebeğin doğum sırasında yeterli oksijen alamadığına veya durumunun kötüleştiğine işaret edebilecek klinik bulgular bütünüdür. Fetal kalp hızında ciddi bozulma başladığı hâlde bu durumun fark edilmemesi veya gerekli müdahalenin yapılmaması hâlinde oksijensizlik süresi uzayabilir. HİE malpraktis davalarında bu nedenle özellikle; fetal distress'in başladığı an ile bebeğin doğurtulduğu an arasındaki süre önem taşır.

Ancak gecikmenin varlığı tek başına da yeterli değildir. Ayrıca bu gecikmenin çocuktaki kalıcı beyin hasarına neden olup olmadığı veya mevcut hasarı ağırlaştırıp ağırlaştırmadığı tıbben ortaya konulmalıdır.

Hastanenin Organizasyon Kusuru HİE Davalarında Sorumluluk Doğurabilir mi?

HİE vakalarında sorumluluk yalnızca kadın doğum uzmanına ait olmayabilir. Hastanenin de sağlık hizmetini uygun şekilde organize etme yükümlülüğü bulunmaktadır. Örneğin; nöbetçi uzman hekimin bulunmaması, CTG takibinin yeterince yapılmaması, ebe veya hemşirenin kritik bulguları hekime zamanında bildirmemesi, ameliyathanenin acil müdahaleye hazır olmaması, anestezi ekibine ulaşılamaması veya yenidoğan resüsitasyon ekibinin hazır bulunmaması hastanenin organizasyon kusuru bakımından değerlendirilmelidir.

Danıştay ve Anayasa Mahkemesi yaklaşımında da sağlık hizmetinin yalnızca bireysel hekimin davranışı üzerinden değil, sağlık kuruluşunun organizasyonu bakımından da değerlendirilmesi gerektiği görülmektedir. Bu nedenle bazı HİE vakalarında hekim bireysel olarak gerekli işlemleri yapmış olsa dahi hastanenin sistemsel eksikliklerinden kaynaklanan ayrı bir hukuki sorumluluk gündeme gelebilir.

HİE Sonucu Kalıcı Engellilik ile Hekim Hatası Arasındaki Bağ Nasıl Kurulur?

HİE malpraktis davalarının en önemli aşamalarından biri illiyet bağının ortaya konulmasıdır. Çocuğun ağır engelli olması tek başına tazminat sorumluluğu için yeterli değildir. Hekimin veya hastanenin tıbbi standarttan sapması ile çocuktaki kalıcı nörolojik zarar arasında bağlantı kurulmalıdır. Bu değerlendirmede; NST/CTG kayıtları, doğum kronolojisi, umbilikal kordon kan gazı, Apgar skorları, yenidoğan resüsitasyon ihtiyacı, erken nörolojik bulgular, EEG/aEEG, beyin MR'ı, plasenta patolojisi ve alternatif nedenler birlikte değerlendirilmelidir.

Bu nedenle HİE davasında yalnızca: “Bebek doğumda oksijensiz kaldı mı?” sorusuna cevap verilmesi yeterli değildir. Asıl cevaplanması gereken: “Oksijensizlik hangi anda başladı ve sağlık ekibinin daha erken müdahalesi kalıcı hasarı önleyebilir veya azaltabilir miydi?” sorusudur.

HİE Malpraktis Davalarında Bilirkişi İncelemesi

Doğumda oksijensiz kalma ve kalıcı engellilik dosyaları, teknik açıdan oldukça karmaşık dosyalardır. Bu nedenle bilirkişi değerlendirmesinin doğru uzmanlık alanlarından oluşması büyük önem taşır. Somut olayın özelliklerine göre; kadın hastalıkları ve doğum/perinatoloji, neonatoloji ve çocuk nörolojisi uzmanlarının birlikte değerlendirme yapması gerekebilir.

MR bulgularının tartışmalı olduğu vakalarda radyoloji veya nöroradyoloji; alternatif nedenlerin bulunduğu vakalarda genetik veya metabolizma uzmanlığından da yararlanılması gerekebilir. Anayasa Mahkemesi içtihatlarında da bilirkişi raporları arasındaki çelişkilerin giderilmemesi, ilgili uzmanlık alanından bilirkişi bulunmaması veya gecikmenin sonuca etkisinin açıklanmaması hukuki açıdan önem taşımaktadır. Bu nedenle bilirkişiye yalnızca: “Hekim kusurlu mudur?” sorusu yöneltilmemelidir. Fetal hipoksinin ilk objektif bulgusunun hangi saatte ortaya çıktığı, ne zaman fark edilmesi gerektiği, sezaryen endikasyonunun ne zaman oluştuğu ve daha erken müdahale edilmesinin sonucu değiştirip değiştirmeyeceği ayrı ayrı sorulmalıdır.

HİE Sonucu Kalıcı Engellilikte Tazminat Hakları

HİE sonucunda çocukta ağır ve kalıcı nörolojik engellilik gelişmesi hâlinde ciddi ekonomik zararlar ortaya çıkabilir. Somut olayın özelliklerine göre;

ömür boyu bakıcı gideri, fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri, özel eğitim masrafları, ilaç ve tıbbi cihaz giderleri, tekerlekli sandalye ve yardımcı ekipmanlar, ulaşım giderleri, gelecekte yapılması gereken tıbbi müdahaleler ile çalışma gücü ve ekonomik geleceğin kaybı maddi tazminat kapsamında değerlendirilebilir.

Özellikle ağır serebral palsi veya sürekli bakım ihtiyacı bulunan çocuklarda bakıcı gideri önemli bir zarar kalemidir. Ancak bakıcı giderinin hesabında yalnızca engellilik oranı yeterli değildir. Çocuğun ne ölçüde ve ne kadar süreyle üçüncü kişinin bakımına ihtiyaç duyduğu tıbbi olarak belirlenmelidir. Ağır bedensel zarar hâlinde çocuğun yanı sıra, şartları oluştuğunda anne ve babanın da bağımsız manevi tazminat talepleri gündeme gelebilir.

Yargıtay, Danıştay ve AYM HİE Vakalarına Nasıl Yaklaşıyor?

Güncel yargı yaklaşımında HİE veya serebral palsinin tek başına tıbbi kusur kabul edilmediği görülmektedir. Yargıtay, hekim veya hastanedeki olası eksiklik ile nörolojik zarar arasında illiyet bağını aramaktadır.

Danıştay, kamu hastanelerinde yalnızca hekimin bireysel davranışını değil, sağlık hizmetinin organizasyonu ve hizmet kusurunu da değerlendirmektedir.

Anayasa Mahkemesi ise özellikle bilirkişi incelemesinin yeterliliği üzerinde durmakta; tıbbi müdahaledeki veya teşhisteki gecikmenin meydana gelen zarara etkisinin yeterince araştırılmamasını sorun olarak değerlendirebilmektedir. Bu yaklaşım HİE davalarında tek bir tıbbi sonuca değil, bütün doğum sürecine bakılması gerektiğini göstermektedir.

Sonuç: Doğumda Oksijensiz Kalma Her Zaman Malpraktis Değildir

Doğumda oksijensiz kalma (HİE) sonucunda kalıcı engellilik meydana gelmesi, tek başına hekim veya hastanenin kusurlu olduğunu göstermez. Ancak bunun tersi de geçerlidir. Bir olayın “komplikasyon” olarak nitelendirilmesi, sağlık ekibini otomatik olarak sorumluluktan kurtarmaz. Fetal bozulmanın zamanında fark edilmemesi, NST/CTG kayıtlarının gerektiği gibi değerlendirilmemesi, hekime geç haber verilmesi, gerekli müdahalenin veya sezaryenin geciktirilmesi, hastanenin acil müdahale organizasyonunun yetersiz olması veya doğumdan sonra HİE'nin gerektiği şekilde yönetilmemesi hâlinde tıbbi malpraktis ve tazminat sorumluluğu gündeme gelebilir. Bu nedenle HİE vakalarında doğru hukuki soru:

“Çocuk doğumda oksijensiz kaldı mı?” değil;

“Oksijensizlik hangi anda başladı, sağlık ekibi bunu ne zaman fark etmeliydi, hangi müdahaleyi ne zaman yapmalıydı ve zamanında müdahale edilseydi kalıcı nörolojik hasar önlenebilir veya azaltılabilir miydi?” sorusudur.

HİE ve doğumda oksijensiz kalmaya bağlı kalıcı engellilik iddialarında sağlıklı bir hukuki değerlendirme yapılabilmesi için gebelik takip dosyaları, ham NST/CTG kayıtları, sezaryen karar ve doğum saatleri, kordon kan gazları, Apgar skorları, yenidoğan yoğun bakım kayıtları, terapötik hipotermi süreci ve MR bulgularının birlikte incelenmesi gerekir. Bu nedenle HİE kaynaklı tıbbi malpraktis dosyaları, yalnızca kötü sonuca veya engellilik raporuna bakılarak değerlendirilemeyecek; tıbbi kronoloji, kusur ve illiyet bağının birlikte incelenmesini gerektiren özel bir sağlık hukuku alanıdır.